Warfin 5 mg , 100 tabletek

Opakowanie

100 tabletek

Skład

1 tabletka zawiera 5 mg warfaryny sodowej.

Działanie

Warfaryna jest preparatem przeciwzakrzepowym hamującym zależną od wit. K syntezę czynników krzepnięcia. Skuteczność oparta jest na zdolności warfaryny do hamowania redukcji i działania wit. K w szlaku produkcji czynników krzepnięcia II, VII, IX, oraz X.

Wskazania

Leczenie i zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Wtórne zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (udar lub zator w krążeniu obwodowym) po zawale mięśnia sercowego. Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (udar lub zator w krążeniu obwodowym) u pacjentów z migotaniem przedsionków, z patologią zastawek lub po protezowaniu zastawek serca.

Przeciwwskazania

Ciąża. Tendencja do krwawień (choroba von Willebranda, hemofilie, małopłytkowość, zaburzenia czynności płytek). Ciężka niewydolność wątroby oraz marskość wątroby. Nieleczone lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Ostatnio przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe. Stany predysponujące do krwawień wewnątrzczaszkowych takie, jak tętniaki tętnic mózgowych. Tendencja do częstych upadków spowodowanych stanem neurologicznym lub inną zmianą zdrowotną. Zabiegi chirurgiczne w obrębie OUN lub oka. Stany predysponujące do krwawień z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych, np. powikłania związane z krwawieniami z przewodu pokarmowego, zapalenie uchyłka lub choroby nowotworowe w wywiadzie. Infekcyjne zapalenie wsierdzia lub wysięk osierdziowy. Otępienie, psychozy, alkoholizm oraz inne stany, w których przestrzeganie zaleceń przez pacjenta może nie być satysfakcjonujące oraz gdy leczenie przeciwzakrzepowe nie może być bezpieczne podawane. Nadwrażliwość na warfarynę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Stosowanie

Docelowy zakres wartości INR podczas doustnego leczenia przeciwzakrzepowego: zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów po protezowaniu zastawek serca: INR = 2,5-3,5. Inne wskazania: INR = 2,0-3,0. Dorośli. U hospitalizowanych pacjentów z prawidłową masą ciała i samoistną wartością INR poniżej 1,2 dawkowanie wynosi 10 mg/dobę przez 3 kolejne dni. W leczeniu ambulatoryjnym, u pacjentów z wrodzonym niedoborem białka C lub białka S, zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg/dobę przez 3 kolejne dni. W obu przypadkach podawanie preparatu kontynuuje się zależnie od wartości oznaczenia INR wykonanego w czwartym dniu leczenia - od 4 do 6 dnia gdy INR <1,4 - dawka wynosi 10 mg/dobę; INR = 1,4-1,9 - 7,5 mg/dobę; INR = 2,0-2,4 - 5 mg/dobę; INR = 2,5-2,9 - 4,5 mg/dobę; INR = 3,0-3,9 - 3 mg/dobę; INR = 4,0-4,5 - przerwa 1 dzień, następnie 1,5 mg/dobę; INR >4,5 - przerwa 2 dni, następnie 1,5 mg/dobę. Od 7 dnia terapii gdy INR = 1,1-1,4 - zwiększyć tygodniową dawkę o 20%; INR = 1,5-1,9 - zwiększyć tygodniową dawkę o 10%; INR = 2,0-3,0 - utrzymać dawkę; INR = 3,1-4,5 - zmniejszyć tygodniową dawkę o 10%; INR >4,5 - opuszczać dawki aż do INR <4,5, a następnie kontynuować leczenie dawką tygodniową zmniejszoną o 20%. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów drobnej budowy, pacjentów z samoistnym wskaźnikiem INR powyżej 1,2 lub u pacjentów z zaburzeniem bądź otrzymujących leki wpływające na skuteczność leczenia, zalecaną dawką początkową jest 5 mg/dobę przez 2 kolejne dni i kontynuuje się w oparciu o wynik oznaczenia INR wykonanego w trzecim dniu leczenia: INR <2,4 - 5 mg/dobę; INR = 2,5-2,9 - 3 mg/dobę; INR = 3,0-3,4 - 2,5 mg/dobę; INR = 3,5-4,0 - 1,5 mg/dobę; INR >4,0 - przerwa 1 dzień. W kolejnych dniach dawki ustala się zależnie od wartości INR podanych wyżej. Oznaczenia INR wykonuje się codziennie do chwili uzyskania stabilnej wartości docelowej, zwykle wymaga to 5 do 6 dni od chwili rozpoczęcia podawania. Odstępy czasu pomiędzy kolejnymi oznaczeniami INR ulegają wówczas cotygodniowemu wydłużeniu, docelowo osiągając 4-tygodniowe odstępy. Jeśli w wartościach wskaźnika INR występują duże wahania lub gdy u pacjenta występuje zaburzenie wątroby lub zaburzenia wpływające na wchłanianie wit. K, odstępy pomiędzy kolejnymi pomiarami muszą być krótsze aniżeli 4 tyg. Dołączenie nowych leków lub odstawienie dotychczas stosowanych wymaga częstszej kontroli wskaźnika INR. W terapii długotrwałej korekty wykonuje się w zakresie tygodniowej dawki warfaryny. Jeśli dawka wymaga korekty, następne oznaczenie INR należy wykonać po 1 lub 2 tyg. od czasu wprowadzenia zmiany. Po tym okresie odstępy pomiędzy pomiarami mogą być ponownie wydłużone do zamierzonych 4-tygodniowych. Dzieci. Rozpoczęcie i kontynuację leczenia przeciwzakrzepowego u dzieci przeprowadza lekarz pediatra. W pierwszym dniu leczenia, jeśli wyjściowe INR = 1,0-1,3 dawka wysycająca wynosi 0,2 mg/kg mc. W okresie wysycenia, od 2 do 4 dnia leczenia, jeśli wartość INR = 1,1-1,3 należy podawać dawkę wysycającą; INR = 1,4-3,0 - podawać 50% dawki wysycającej; INR = 3,1-3,5 - podawać 25% dawki wysycającej; INR >3,5 wstrzymać podawanie warfaryny aż do INR <3,5, a następnie kontynuować leczenie dawką zmniejszoną o 50% w stosunku do poprzedniej. W okresie leczenia podtrzymującego, jeśli INR = 1,1-1,4 należy zwiększyć tygodniową dawkę o 20%; INR = 1,5-1,9 - zwiększyć tygodniową dawkę o 10%; INR = 2,0-3,0 - dawka tygodniowa bez zmian; INR = 3,1-3,5 - dawkę tygodniową zmniejszyć o 10%; INR >3,5 - opuszczać dawki aż do INR <3,5, a następnie kontynuować leczenie dawką tygodniową zmniejszoną o 20% w stosunku do dawki poprzedniej. Planowe leczenie chirurgiczne. Należy oznaczyć INR na tydzień przed przewidzianym zabiegiem chirurgicznym. Należy odstawić warfarynę na 1 do 5 dni przed zabiegiem. Jeśli u pacjenta występuje wysokie ryzyko zakrzepicy, profilaktycznie należy podawać podskórnie heparynę niskocząsteczkową. Okres przerwy w stosowaniu warfaryny zależy od wskaźnika INR. Jeśli INR >4,0 - odstawić warfarynę 5 dni przed operacją; INR = 3,0-4,0 - 3 dni przed operacją; INR = 2,0-3,0 - 2 dni przed operacją. Należy znaczyć wskaźnik INR wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg i podać doustnie lub dożylnie od 0,5 mg do 1 mg wit. K, jeśli INR >1,8. Należy rozważyć konieczność zastosowania infuzji z heparyny niefrakcjonowanej lub profilaktycznego podania heparyny niskocząsteczkowej w ciągu dnia, w którym wykonywany jest zabieg. Należy kontynuować podskórne podawanie heparyny niskocząsteczkowej przez 5 do 7 dni po zabiegu, równolegle z warfaryną ponownie wprowadzoną do leczenia. Kontynuować stosowanie warfaryny w zwykłej dawce podtrzymującej, podanej wieczorem tego samego dnia, po małym zabiegu chirurgicznym. Natomiast po dużym zabiegu chirurgicznym podawać warfarynę od dnia rozpoczęcia żywienia dojelitowego.

Stosowanie w okresie ciąży i karmienia piersią

Warfaryna przenika przez łożysko. Leczenie kobiety w ciąży warfaryną może powodować embriopatię warfarynową (niedorozwój nosa i chondrodysplazja punktowa), jeśli warfaryna podawana jest w okresie organogenezy (od 6 do 12 tyg. ciąży), a nawet po upływie tego okresu warfaryna może powodować zaburzenia rozwoju OUN. Warfaryna może powodować krwawienia płodowe, co ma szczególne znaczenie w okolicy terminu porodu oraz podczas porodu. Ocenia się, że embriopatia warfarynowa występuje u 4-6% ciąż, jeśli warfaryna stosowana jest przez cały okres ciąży, a prawdopodobieństwo jej wystąpienia zwiększa się w przypadku stosowania dawek większych niż 5 mg/dobę. Zatem warfaryna jest przeciwwskazana w okresie 6-12 tyg. ciąży oraz po upływie połowy III trymestru ciąży. W innych okresach ciąży należy uważnie rozważyć ryzyko dla płodu wynikające ze stosowania warfaryny wobec ryzyka dla matki i płodu wynikającego z niestosowania warfaryny. Leczenie przeciwzakrzepowe w ciąży musi być indywidualnie zaplanowane i prowadzone pod nadzorem specjalisty klinicznego. Warfaryna nie przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Można karmić piersią podczas leczenia warfaryną.

Działania niepożądane

Zaburzenia naczyniowe - często: krwawienie; rzadko: martwica kumarynowa naskórka, zespół purpurowego palucha; bardzo rzadko: zapalenie naczyń. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia - bardzo rzadko: zwapnienia tchawicze. Zaburzenia żołądka i jelit - często: nudności, wymioty, biegunka. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych - bardzo rzadko: przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, cholestatyczne zapalenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej - bardzo rzadko: przemijające łysienie, wysypka. Zaburzenia układu rozrodczego, mężczyźni - bardzo rzadko: priapizm. Zaburzenia ogólne - bardzo rzadko: reakcje alergiczne (objawiające się zwykle wysypką). Często zgłaszane działania niepożądane podczas leczenia warfaryną dotyczą powikłań związanych z krwawieniem. Najczęstszym czynnikiem ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego jest nieleczone lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobieństwo krwawienia zwiększa się wraz ze znaczącym zwiększeniem wskaźnika INR ponad docelowy zakres terapeutyczny. Jeśli dojdzie do krwawienia, podczas gdy INR znajduje się w zakresie docelowym, zwykle istnieje przyczyna współistniejąca, której należy poszukiwać. Martwica kumarynowa jest rzadko występującym powikłaniem (<0,1%) związanym z leczeniem warfaryną. Objawia się początkowo ciemniejącymi zmianami skórnymi z obrzękiem, pojawiającymi się zwykle na kończynach dolnych lub pośladkach, mogącymi jednak ujawnić się również gdzie indziej. Następnie zmiany przechodzą w zmiany martwicze. 90% pacjentów to kobiety. Zmiany pojawiają się pomiędzy 3 a 10 dobą leczenia warfaryną, a etiologia obejmuje względny niedobór przeciwzakrzepowych białek C i S. Wrodzony niedobór tych białek może predysponować do powstania tego powikłania. Z tego powodu leczenie warfaryną u takich pacjentów należy rozpoczynać jednocześnie z heparyną, z zastosowaniem małych dawek początkowych warfaryny. Jeśli powikłanie się ujawni, warfarynę należy odstawić i kontynuować leczenie heparyną aż do wygojenia lub zabliźnienia zmian skórnych. Zespół purpurowego palucha jest jeszcze rzadszym powikłaniem występującym podczas leczenia warfaryną. Dotyczy z reguły mężczyzn z miażdżycą. Wydaje się, że warfaryna powoduje krwawienia do płytek miażdżycowych prowadząc do mikrozatorowości. Pojawiają się symetryczne purpurowe zmiany skóry paluchów oraz podeszew, a ich powstaniu towarzyszy piekący ból. Warfarynę należy odstawić, wówczas zmiany skórne z reguły powoli zanikają.

Interakcje

Warfaryna wchodzi w interakcje z wieloma innymi lekami. Niektóre leki mogą wpływać na wchłanianie lub krążenie jelitowo-wątrobowe warfaryny, np. cholestyramina. Może mieć miejsce indukcja (np. leki przeciwpadaczkowe lub przeciwgruźlicze) lub zahamowanie (np. amiodaron lub metronidazol) metabolizmu wątrobowego warfaryny. Należy również uwzględnić zaprzestanie indukcji bądź zahamowania metabolizmu. Warfaryna może ulec wyparciu z wiązań z białkami osocza, przez co zwiększa się wolna frakcja, co prowadzi do zwiększenia metabolizmu i eliminacji warfaryny, prowadząc do zmniejszenia jej działania, chyba, że u pacjenta występuje niewydolność wątroby. Leki wpływające na płytki oraz hemostazę pierwotną (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tyklopidyna, dipirydamol oraz większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych) mogą powodować farmakodynamiczną interakcję i predysponować pacjenta do ciężkich powikłań krwotocznych. Penicyliny stosowane w dużych dawkach mają takie samo działanie na hemostazę pierwotną. Steroidy anaboliczne, azapropazon, erytromycyna oraz niektóre cefalosporyny hamują bezpośrednio zależną od wit. K produkcję czynników krzepnięcia i zwiększają działanie warfaryny. Duże dostarczanie wit. K w diecie ogranicza działanie warfaryny. Zahamowane wchłanianie wit. K z powodu na przykład biegunki może zwiększać działanie warfaryny. Pacjenci z nieprawidłowym dostarczaniem wit. K w pokarmie zależni są od wit. K2 produkowanej przez bakterie w jelitach. U tych pacjentów wiele antybiotyków może zmniejszyć produkcję wit. K2, prowadząc do zwiększenia działania warfaryny. Spożycie dużych ilości alkoholu przez pacjentów z niewydolnością wątroby zwiększa działanie warfaryny. Chinina zawarta w napojach typu tonik również może zwiększać działanie warfaryny. Jeśli pacjent wymaga okresowego leczenia przeciwbólowego podczas leczenia warfaryna, zalecanymi lekami są paracetamol lub opioidy. Warfaryna może zwiększać działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych - pochodnych sulfonylomocznika. Następujące leki mają znane działanie wpływające na skuteczność warfaryny: Zwiększenie działania: kwas acetylosalicylowy, allopurynol, amiodaron, amoksycylina, argatroban, azapropazon, azytromycyna, bezafibrat, karboksyurydyna, celekoksyb, klarytromycyna, wodzian chloralu, cefamandol, cefaleksyna, cefmenoksym, cefmetazol, cefoperazon, cefuroksym, cymetydyna, cyprofloksacyna, klofibrat, kodeina, cyklofosfamid, dekstropropoksyfen, (dekstro)tyroksyna, digoksyn, disulfiram, doksycyklina, erytromycyna, etopozyd, fenofibrat, feprazon, flukonazol, fluorouracyl, flutamid, fluwastatyna, gemfibrozyl, grepafloksacyna, indometacyna, szczepionka przeciw grypie, interferon alfa i beta, ifosfamid, izoniazyd, itrakonazol, ketokonazol, latamoksef, leflunomid, lepyrudyn, lewofloksacyna, lowastatyna, metolazon, metotreksat, metronidazol, mikonazol (również żel doustny), kwas nalidyksowy, norfloksacyna, ofloksacyna, omeprazol, oksyfenbutazon, paracetamol (działanie ujawnia się po 1-2 tyg. ciągłego stosowania), fenylbutazon, piroksykam, proguanil, propafenon, propranolol, chinina, chinidyna, rofekoksyb, roksytromycyna, symwastatyna, sulfafurazol, sulfametyzol, sulfametoksazol-trimetoprym, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulfofenur, sulindak, (anaboliczne i androgenne) hormony steroidowe, tamoksyfen, tegafur, tetracyklina, tolmetyna, trastuzumab, troglitazon, kwas walproinowy, wit. A, wit. E, zafirlukast. Zmniejszenie działania: azatiopryna, barbiturany, karbamazepina, chlordiazepoksyd, chlortalidon, kloksacylina, cyklosporyna, dikloksacylina, disopiramid, gryzeofulwina, merkaptopuryna, mesalazyna, mitotan, nafcylina, nevirapina, fenobarbital, prymidon, ryfampicyna, spironolakton, trazodon, wit. C. Preparaty ziołowe mogą albo zwiększać działanie warfaryny, np. miłorząb (Ginkgo biloba), czosnek (Allium sativum), arcydzięgiel (Angelica sinensis, zawiera kumaryny), papaja (Carica papaya) lub szałwia (Salvia miltiorrhiza, zmniejsza eliminację warfaryny), lub zmniejszać jej aktywność, np. żeń-szeń (Panax spp.). Działanie warfaryny można również zmniejszyć poprzez jednoczesne stosowanie preparatu ziołowego z dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Jest to związane z indukowaniem przez dziurawiec aktywności enzymów metabolizujących. Preparaty ziołowe zawierające dziurawiec nie powinny zatem być łączone z warfaryną. Działanie indukujące aktywność enzymów może się utrzymywać nawet przez 2 tyg. od zaprzestania leczenia dziurawcem. Jeśli pacjent przyjmuje już dziurawiec, należy sprawdzić wskaźnik INR i zaprzestać podawania dziurawca. Uważnie monitorować wskaźnik INR, gdyż może zwiększyć się po zakończeniu stosowania dziurawca. Może występować konieczność dostosowania dawki warfaryny. Spożywanie pokarmów zawierających wit. K podczas leczenia warfaryną powinno być możliwie jak najbardziej równomierne. Najobfitszymi źródłami wit. K są zielone warzywa i liście, takie jak: liście szarłatu, awokado, brokuły, brukselka, kapusta, olej kanola, liść kolczocha jadalnego, szczypior, kolendra, skórka ogórka (ale nie ogórek bez skórki), endywia (cykoria), liście kapusty włoskiej, owoc kiwi, liście sałaty, liście mięty, gorczyca sarepska, oliwa z oliwek, pietruszka, groszek, orzeszki pistacjowe, wodorosty purpurowe, liście szpinaku, młoda cebula, fasola sojowa, olej z fasoli sojowej, liście herbaty (ale nie herbata), rzepa lub rukiew (rzeżucha) wodna.